随着《全民医疗保障“十五五”规划》落地实施，DRG3.0新版分组常态化运行，我国医疗保障体系正在经历一场从“全面覆盖”到“精细重塑”的深刻变革。医保支付机制的深刻变革，既重塑着医疗服务（881175）供给格局，也对商业健康险的功能定位与发展模式提出全新要求。在这一背景下，商业健康险应当如何找准自身定位、衔接基本医保、创新服务模式？2026年10月30日，昆仑健康保险股份有限公司与北京大学公共卫生学院联合举办《医保支付制度改革背景下商业健康险发展研究》项目专家研讨会。来自高校、医疗机构、行业主管部门的专家学者围绕医保支付制度改革背景下商业健康险的发展定位与实践路径开展闭门研讨，为行业高质量发展贡献专业视角的解读和建议。
政策之变：支付改革纵深推进供需格局双向重塑
研讨会伊始，昆仑健康保险高质量发展项目组作阶段性研究成果汇报。报告显示，我国医保制度已完成从“扩面”到“提质”的战略转向，全国基本医保参保人数稳定在13.3亿人，DRG/DIP（885947）付费覆盖超九成医保出院人次，3.0版分组进一步扩大病例覆盖范围。在医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的刚性约束下，目录外创新药（886015）械、个人自付费用、康复照护等领域的保障缺口逐步显现，为商保补位发展明确了政策逻辑。
与此同时，居民健康需求呈现结构性升级。我国中等收入群体规模超4亿，人均GDP连续三年站稳1.2万美元关口，健康消费（883434）进入快速增长期；人口老龄化叠加家庭小型化，失能老年群体超4000万，康复照护需求持续攀升；慢性病共病现象普遍，创新药（886015）械与精准诊疗技术快速迭代，居民诉求已从单一费用补偿转向就医路径规划、诊疗质量提升、全周期（883436）健康管理等复合型诉求，供需两端变革为商保开辟了全新发展空间。
定位之新：商保定位全面升级生态协同共创价值
基于政策与市场的双重研判，项目组提出，商业健康险正迎来定位升级的关键节点——不再局限于基本医保的补充支付工具，而是逐步成为衔接医保制度、医疗资源与居民健康需求的重要枢纽，在多层次医疗保障体系中承担基本医保补充支付方、健康服务战略购买方、政府保障经办合作方、居民健康风险管理者四大核心职能。行业高质量发展的核心，是完成从“被动赔付”向“主动健康风险管理”的理念转型，构建风险识别、健康干预、服务整合、数据驱动、场景经营五大核心能力，逐步向“医-保-商”深度协同的管理式医疗方向演进。
作为国内首批专业健康保险公司，昆仑健康保险深耕行业二十余年，以差异化实践回应转型命题。公司构建“中医健康评估调养+现代生活方式医学”双内核理论体系，打造“保险支付+健康服务+科技智驾”三位一体生态模式，以家庭为核心治理单元搭建“健康生活-精准预防-科学诊疗-康复照护”全周期（883436）服务闭环，并依托线下“健康之家”实体网点下沉社区，打通健康服务落地“最后一公里”，为专业健康险公司特色化发展提供实践样本。
专家之智：聚焦核心议题研讨凝聚行业发展共识
在专家研讨环节，与会专家学者围绕医保与商保的定位与责任边界、医保支付制度改革下背景下商保与医疗服务（881175）体系协同、商保潜在服务人群与市场空间、商业健康险高质量发展的经营逻辑与制度环境等核心议题展开了热烈而务实的交流。与会专家一致认为，医保支付制度改革走向纵深，为商业健康险带来全新发展机遇——急性期住院资源加速向疑难重症集中，健康管理与院前预防、慢病管理、术后康复与长期照护等服务缺口持续外溢，商保发展空间广阔。
专家同时提出，商保需深化与医保的制度协同、数据协同与服务协同，不断拓展合作场景与服务边界；要聚焦供给侧结构性改革，加大对老年、慢病、带病体等重点人群的产品与服务供给；要加快创新模式探索，通过前置干预与全周期（883436）服务实现风险减量；要强化数据治理与科技赋能，推动健康管理服务可量化、可验证、可持续，持续提升专业价值与服务效能。
本次研讨会是昆仑健康保险深化产学研协同、探索专业健康险发展路径的重要举措，也为行业搭建了思想碰撞、经验共享的交流平台。
健康保险的高质量发展，最终要落到每一个家庭的健康改善上。面向未来，昆仑健康保险将继续坚守“治未病”的专业初心，以终身陪伴的价值主张，持续深耕健康风险减量领域，以专业能力服务居民健康需求，为推进健康中国建设、完善中国特色多层次医疗保障体系贡献昆仑力量。(以上图片为昆仑健康保险授权中国网财经使用)
