近日，中国保险行业协会起草了《一般商业医疗保险(短期)示范条款(草案征求意见稿)》《一般商业医疗保险(长期)示范条款(草案征求意见稿)》《城市定制型商业医疗保险示范条款(草案征求意见稿)》(以下统称“示范条款”)。
首都经济贸易大学农村保险研究所副所长李文中表示，示范条款旨在降低消费（883434）者的理解成本，在源头减少理赔纠纷。医疗险条款专业性强，普通消费（883434）者往往难以真正、准确理解。示范条款有助于简化条款文字表述，提高可读性。当基础条目和通用表述实现行业统一后，消费（883434）者在选购时只需重点关注各公司差异化的部分，不必反复比对核心条款，显著降低了信息不对称带来的纠纷风险。同时，示范条款还有助于推动保险业从事后被动赔付向医疗服务（881175）管理延伸。
六大主要内容
据介绍，《一般商业医疗保险(短期)示范条款(草案征求意见稿)》共有条目51个、释义24个，《一般商业医疗保险(长期)示范条款(草案征求意见稿)》共有条目59个、释义24个，《城市定制型商业医疗保险示范条款(草案征求意见稿)》共有条目36个、释义17个。
在保险合同构成方面，示范条款明确保险合同的组成文件、提供的保障、保险金给付、保险费支付、合同内容变更以及明确说明与如实告知等其他需要关注的事项。统一规范“首次投保”“合理且必要”“确诊初次发生”“专科医生”等24个常用概念的释义。
在保险责任方面，示范条款围绕医疗费用补偿的核心功能，明确住院医疗费用、门(急)诊医疗费用、特定药品费用、质子重离子医疗费用等保险责任的保障范围和赔付标准，规范等待期、免赔额、给付限额、约定的医疗机构类型、保障计划表等关键要素的设置。
在续保与费率调整方面，示范条款对于短期医疗保险，明确“不保证续保”要求；对于费率可调的长期医疗保险，明确费率调整的触发条件、调整时间、调整上限、调整流程以及信息披露要求。
在消费（883434）者权益保护方面，示范条款规范责任免除条款，通过显著标识予以重点提示，鼓励保险公司减少责任免除事项；规范理赔申请材料、理赔时限等服务标准，提升理赔时效；明确“免赔额”抵扣逻辑规则，鼓励突发危、急、重病情形可突破约定的医疗机构范围就医；明确保障计划表是条款的重要组成部分，通过标准化表格可视化展示核心保障信息，强化消费（883434）者权益保护。
在明确使用规则方面，示范条款中的黑色字体且无单下划线内容为基础条目，保险公司全文引用；红色字体且无单下划线内容为选择条目，若选择使用则全文引用；单下划线部分由保险公司结合实务自行填写；在基础条目、选择条目之外，允许保险公司根据实务增加内容，兼顾通用性与灵活性。
在与药品保障清单配套衔接方面，示范条款明确了保险公司约定的特定药品清单，需涵盖中国保险行业协会发布的商业健康保险药品保障清单，为药品保障清单落地实施和动态调整预留衔接空间，进一步满足人民群众看病用药需求，促进保险、医疗、医药产业协同，支持生物医药新兴产业高质量发展。
允许适当扩展
示范条款是规范保险合同内容的行业示范性参考文本，在规范保险业务活动、维护保险活动当事人合法权益、促进保险业持续健康发展等方面发挥了积极作用。
近年来，我国商业医疗保险实现快速发展，覆盖人群不断扩大，保障功能日益凸显，成为多层次医疗保障体系的重要组成部分。中国保险行业协会有关负责人表示，为进一步规范产品设计、明确保险当事人权利义务，提升条款的科学性和可及性，更好满足人民群众日益多样化的风险保障需求，充分发挥保险业的经济减震器和社会稳定器功能，自2025年6月以来，该协会组织行业力量研究起草示范条款。
据悉，示范条款起草工作始终坚持以下原则：一是坚持人民立场。坚守以人民为中心的价值取向，强化民生保障，提升保险服务的可及性与公平性，保护投保人、被保险人和受益人合法权益。二是坚持依法合规。严格遵循现行法律法规和监管规定，确保示范条款在保障范围、费率调整、信息披露等方面合法合规，切实防范风险，引导行业有序发展。三是促进条款标准化、规范化。在保持严谨性的前提下，力求逻辑清晰、文字通顺、表述简明，提升条款的可读性、易读性。统一规范关键条款、关键规则和核心概念，区分完全使用、选择使用、差异化使用等不同层级条目，提升标准化水平，增强规范效力。四是遵循保险经营规律。坚持市场化方向，保持灵活性、兼容性。在强化条款一致性的同时，充分考虑市场多样性，允许保险公司在示范条款框架下，根据产品定位、特点和差异化需求进行适当扩展，为产品与服务升级预留创新空间。
