医保基金监管新规今起施行 重点打击倒卖“回流药”等骗保行为
中证报中证网讯(记者傅苏颖)《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》(《实施细则》)4月1日起施行。《实施细则》共5章46条，围绕总则、基金使用、监督管理、法律责任、附则五大板块，细化了医保基金监管的具体要求。
国家医保局基金监管司司长顾荣介绍，《实施细则》重点打击以“车接车送、减免费用、给好处费、赠送米面油”等方式骗保问题。实施细则明确，定点医药机构通过说服、虚假宣传、违规减免费用、提供额外财物(服务)等方式，诱使引导他人冒名或者虚假就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。对于个人，《实施细则》规定，明知他人实施欺诈骗保行为，仍然参与其组织的违法活动，并接受赠予财物、减免费用或者提供额外服务的，可以按照欺诈骗保进行处罚。
《实施细则》还重点打击倒卖“回流药”等问题。对于定点医药机构，《实施细则》规定，定点医药机构组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后，非法收购、销售的，可以认定为欺诈骗保。定点医药机构及其工作人员明知他人以骗保为目的，冒名或者虚假就医、购药，仍然协助其就医、购药的，可以认定为欺诈骗保。顾荣介绍，国家医保局在监管中曾发现，有药贩子同时拿着十几张医疗保障凭证到某医院开药，而医务人员没有核对任何身份信息或委托手续，就直接配合开药，这就属于“协助他人冒名或者虚假就医、购药”，可以认定为骗保。
在与DRG/DIP支付方式改革衔接方面，国家医保局规划财务和法规司司长蒋成嘉介绍，《实施细则》明确了按病种付费下采取高套或低编病种(病组)编码等违反医保支付方式管理规定的行为的认定，提供差额计算法、比对计算法等三种基金损失计算方式，解决相关监管难点。
据悉，国家医保局成立伊始，推动《医疗保障基金使用监督管理条例》(《条例》)于2021年5月制定出台，为加强医保基金监管奠定了法治基础。国家医保局党组成员、副局长黄华波介绍，《条例》实施近五年来，监管工作取得显著成效，各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元，智能监管挽回基金损失95亿元；初步扭转了医保基金监管“宽松软”被动局面，医保破除“回流药”历史顽疾，归集药品追溯码超1000亿条。但监管工作中仍面临一些具体问题，如各方主体权责需要进一步明晰、违法行为认定需要进一步细化以及改革中的新情况需要进一步明确，研究制定《实施细则》，进一步畅通《条例》落地的最后一公里。
黄华波称，《实施细则》的颁布实施，有利于提高医保基金监管精细化水平，有利于更好地打击违法违规使用医保基金和欺诈骗保行为，提升医保治理效能。国家医保局将以《实施细则》颁布实施为契机，制定完善相关配套行政规范性文件，进一步规范基金监管，提升基金监管质效。
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