鲁网1月6日讯(记者李晓晨实习生刘璐)1月6日，济南市政府新闻办举行济南市“高质量完成‘十四五’规划”主题系列新闻发布会——市医疗保障局专场。鲁网记者获悉，五年来，济南累计在全市建成医保工作站383家、医保工作点6476家，培养专兼职“医保明白人”9000余人，形成了“市县乡村”四级医保服务体系，打通医保服务“最后一公里”。
会上，济南市医疗保障局党组书记刘航英介绍，医保工作关系群众的生命健康和切身利益，“十四五”以来，在市委、市政府的坚强领导和省医保局的精心指导下，全市医保系统聚焦群众在看病就医领域的现实需求，强基础、稳保障、推改革、抓监管、优服务、惠民生，各项工作取得积极成效，多项工作走在全国、全省前列。
持续完善基金运行机制，制度运行更加平稳
实现医保制度市级统筹。推动全市范围内参保管理、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”，实现“同城同待遇”。
扎实推动全民参保。全市参保人数由2020年末的810万人增加至2025年末的889万人，年均增长15.80万人。
确保基金收支平衡。居民医保财政补助标准由580元/人增加至760元/人，完善医保基金运行监测机制，全市医保统筹基金收入、支出由2020年的123.60亿元、135.47亿元，增加至2025年的242.15亿元、236.39亿元，基金收支规模不断扩大。
持续健全多层次保障体系，保障群众更加有力
稳步提升基本医保待遇，参保居民在三级、二级医院住院报销起付线分别降低200元、300元，门诊报销限额提高100元。深化职工医保门诊共济改革，职工在三级、二级、基层医疗机构报销起付线分别降低400元、300元、200元，并同步提高报销比例、取消定点数量限制，群众获得感显著提升。
强化生育支持政策。服务人口高质量发展，将职工生育报销比例提高到100%，将灵活就业人员纳入生育保险保障范围，将产前检查费纳入门诊报销；居民生育医疗费报销定额提高到3000元，较“十四五”前翻了一倍；将辅助生殖、无痛分娩等纳入医保支付，生育津贴发放实现“免申即享”。
完善长期护理保险制度。启动居民长期护理保险，长期护理保险覆盖职工、居民全部参保群体，有效减轻失能家庭经济负担与照护负担；细化不同失能等级报销政策，实现“一人一方案”的精准照护；开展长期照护师职业技能等级认定试点，打造专业化服务队伍和标杆化护理机构，全市护理机构增加至261家、从业人员增加至1.16万人。
发挥医疗救助兜底作用。完善基本医保、大病保险、医疗救助三重保障机制，高质量完成脱贫攻坚任务，困难群体政策范围内报销比例达90%以上。对符合条件的低收入困难群众、重度残疾人、优抚对象等实施财政全额资助参保。
支持商业健康保险发展。指导推出城市定制型商业健康险“齐鲁保”，与基本医保紧密衔接，已连续服务5年、累计参保410万人次。累计新增2000余种目录外药品和29种创新药纳入理赔范围，更好满足群众对医保目录外药品的保障需求。
持续深化医保制度改革，医保治理更加精细
优化医保支付方式。全面落地DRG付费改革，覆盖全部符合条件的327家医疗机构，配套完善医保数据发布、预付金等措施。支持新药新技术应用，对因使用新药新技术导致费用超支的实行特例单议，鼓励、支持医疗机构收治疑难复杂病例。
落实集采改革成效。国家和省集采的890种药品和40类医用耗材全部在济南市落地；落实国家谈判药品“双通道”供应机制，让国谈药等高值药品在医院、药店都能买得到、可报销。
优化医疗服务价格体系。落实国家医疗服务价格立项指南，先后规范整合了放射检查、透析等多项医疗服务价格项目，建立动态调整机制，整体上调了治疗、手术类价格和基层医疗诊疗费，体现医务人员劳动价值；下调了检查检验类价格，减轻群众费用负担。
强化医保数据赋能。深入落实数字政府和智慧医保建设要求，医保码累计激活880.66万人，“扫码就医”等全流程应用广泛覆盖各级医药机构。深化医保数据个人授权查询使用改革，在医保商保一站式结算、个人账户金家庭共济使用、定点药店门诊统筹报销等方面实现创新突破，丰富了医保服务场景。2024年、2025年连续两年获全国智慧医保大赛一等奖。
持续优化监督管理机制，基金使用更加规范
健全监管体系，扎紧制度篱笆。出台《济南市医疗保障基金使用监督管理办法》，研究制定案件法制审核、线索移送等配套机制，建强制度底座。发布740条医保基金违规使用负面清单，定期组织定点医疗机构自查自纠，压实其规范使用基金主体责任。启动医保支付资格管理，通过对医保医师护师“驾照式”记分，实现监管到人。将上传药品追溯码作为医保结算的必要条件，药店扫码率达到98.1%，从源头上整治药品串换等违规行为。
强化智能监控，打造智慧大脑。医保智能监控系统覆盖全市定点医疗机构，积极推进医保反欺诈大数据应用、医保基金智能监管两项国家试点任务，构建事前、事中、事后全链条智能监管机制。“事前”对明显违规行为进行拦截提醒；“事中”全量审核结算数据，对违规费用予以拒付；“事后”建成住院筛查等31个数据模型，对欺诈骗保行为进行精准查处。辅助破获系列案件，对73人采取刑事强制措施。
加大管理力度，凝聚监管合力。强化履约考核和信用评价，围绕重点药品、耗材、项目开展专项检查，以“零容忍”态度打击欺诈骗保，“十四五”期间，累计拒付、追回医保基金8.61亿元。分管市领导牵头建立医保基金监管工作协调机制，强化与纪检监察、公安、卫生健康、市场监管等部门协同联动，扎实开展医保基金管理使用专项整治活动，取得积极成效。
持续改进医保服务模式，群众办事更加便捷
完善四级医保服务体系。累计在全市建成医保工作站383家、医保工作点6476家，培养专兼职“医保明白人”9000余人，形成了“市县乡村”四级医保服务体系，打通医保服务“最后一公里”。上线“帮办代办”小程序，支持工作人员持手机上门为行动不便的老人办理医保业务。
丰富智能化服务渠道。完善网办、掌办、视频办等多种服务方式，医保业务不见面办理率达98%以上；建设“AI+人工客服”协同系统，支持文字、语音等多模态输入，适应不同年龄群众习惯，精准识别“去北京看病怎么办”等口语化问题，推动医保业务实现“边问边办”。
创新个性化服务场景。开展参保群众精准画像，推动退休人员待遇享受等4项服务实现“免申即享”，上线新生儿参保提醒、住院就医报销等15类主动提醒服务，精准识别群众需求，通过短信、微信公众号等主动推送其适用政策，累计发送95.08万条短信与15.94万条小程序消息。
提升无感化服务体验。坚持本地、异地“同质化”管理，将符合条件的定点机构全部纳入异地就医结算范围。每年提供超1000万人次的异地就医结算服务，占全省异地联网结算量的60%以上。
