□马潇

　　2024年全国健康险原保险保费收入增长态势为行业注入信心。其中，医疗险表现尤为亮眼。一方面，商业医疗保险已经成为多层次医疗保障体系中非常重要的一环；另一方面，人口老龄化加剧、慢性病发病率上升、居民健康意识提升以及多项医疗、医保制度改革，促使商业医疗保险需求持续攀升。前几年，主导行业快速增长的主要是百万医疗产品，惠民保也备受市场关注；近一段时间，中高端医疗险产品被认为是下一阶段市场持续发展的热点。但医疗险的发展并非一帆风顺，也存在一些问题。

　　存在问题与原因分析

　　医疗险虽然备受关注，但也暴露出一些典型问题，这些问题迫切需要解决。

　　第一是供需错配问题。目前，保险公司更倾向于承保健康的人，健康的人又对医疗险的价值评估和需求相对较低，更愿意购买医疗险的人很多是已有健康问题的人。这样保险公司赔付率就会很高，导致亏损，推动提高保费，反过来又让健康的人更不愿意买。市场上缺乏针对带病体的保险产品。

　　第二是客户体验问题。由于供需错配，一方面出现相当大的道德风险和逆选择风险，另一方面保险公司不得不花费大量的精力和成本在核保以及理赔风控上，为了找出少数“坏人”，使多数正常客户获得赔付的流程不顺畅、影响行业的整体口碑。

　　第三是产品同质化现象。产品主要保障责任差异小，缺乏创新与个性，难以满足多元需求，最终各机构陷入“卷”价格的竞争，影响客户信任。

　　造成这些问题的原因，本质是一些保险机构用“卖产品”的销售思维来开展医疗险经营，即追求用更低的成本卖出更多的产品，从而实现收入和盈利。这带来了以下行为和结果：

　　片面追求更高的销售效率。一些保险公司希望把尽可能少的产品卖给更多的客户，忽视了不同人群差异化的健康风险和不同地区差异化的疾病图谱，在中国的广大地区之间医疗资源、经济发展和社保水平的差异性。

　　一些公司为追求更低的赔付成本，尽可能把产品卖给不会出险的人，或者设置更高的获赔门槛。这导致医疗险产品变成了保险公司和客户之间的博弈。同时还要考虑与医疗机构的博弈，形成了无比复杂和成本高企的多重博弈。

　　很多健康服务成噱头。以服务促差异化已经谈了多年，但一些健康服务的价值无从体现，沦为销售的工具。

　　对策建议

　　第一，保险公司要真正开始研究客户，做好客户的分群分类分层，理解和洞察目标客群的风险暴露和健康需求。

　　第二，保险公司要根据人群需求和支付能力，设计针对性的保障方案、组织适当的医疗服务网络。医疗服务网络要以解决目标客群不同场景下的需求以及有议价能力为核心目标，不一定追求“宽、大、全”，“窄”网络有时更经济。同时，中国医疗资源区域不均衡，地区间疾病图谱有一定差异，区域性的保障计划和服务网络在某些需求上可能更有效。

　　第三，保险公司要做好控费，保持体系可持续。

　　做好控费绝不仅仅是指针对风险案件的“拒赔”，更要从“系统”的维度去思考和设计。

　　一是通过科学、合理、有效的全周期健康管理，前置地降低系统性风险。预防永远比治疗的成本低，同时问题人群的健康管理依从性远远高于健康人群。

　　二是设计角色影响客户的就医行为，比如健康管理师。

　　三是通过议价实现成本降低。当前虽然保险机构与综合三甲医院不具备议价能力，但随着医疗改革的深入，某些领域的议价也将越来越成为可能。

　　四是利用技术手段挑出人群中“不匹配”的人，并把他们推到匹配的服务系统中。

　　（作者单位：慧择保险经纪有限公司战略部）