2月27日，由中国人寿（601628）再保险有限责任公司(以下简称“中再寿险”)、上海镁信健康科技集团股份有限公司(以下简称“镁信健康”)、波士顿咨询公司(以下简称“BCG”)联合编写，由南开大学-镁信健康精算科技实验室提供学术支持，共同研究形成的《中国创新药械多元支付白皮书(2025)》(以下简称“白皮书”)正式发布。

　　近年来，我国经济社会快速发展，人民群众对健康的需求日益增长，对高质量医疗服务的期盼也更加迫切，创新药械的广泛应用，为一些传统治疗手段难以攻克的复杂疾病提供了新的解决方案，提升了整体的治疗效果，为保障人民健康提供了有力支撑。而要增加创新药械的可及性、促进医疗资源的公平分配，则要在支付端思考如何提升患者支付能力并切实减轻患者用药负担，通过多方多种形式共担费用，确保不同经济水平的患者都能获得必要的治疗，这对提升人民健康水平至关重要。在此背景下，以创新药械多元支付机制为抓手，完善多层次医疗保障体系对于保障人民健康、促进共同富裕具有重要意义。

　　随着医疗技术的革新，创新药械的涌现为许多重大疾病和疑难杂症提供了有效的治疗手段，填补了医疗空白，但由于其高昂的研发投入，导致其使用价格昂贵，单纯依靠患者个人自付，极易发生“灾难性卫生支出”。

　　为了让更多患者能够使用创新药械，必须构建针对创新药械的多元支付机制，即需要存在不同的支付主体(个人、基本医疗保险、商业健康保险、互助、慈善捐赠等)，不同主体因各自的经营特征，以不同的形式共同为患者分摊创新药械费用，降低患者的自费负担。白皮书认为商业健康保险在创新药多元支付中是除基本医疗保险之外最重要的支付主体，因为商业保险具备保障杠杆，可以小额保费撬动大额保障，相比慈善、互助等具备更强的支付确定性。

　　白皮书对美国、德国、英国、日本四大市场的横向对比，提炼出三大核心规律：其一，除社会保险(保障)外，商业健康保险均是各个市场创新药械多元支付方中最主要的支付主体，这主要是因为其在支付效率上较其他支付方有独特优势；其二，在商保支付中，创新药械产业深度协同保险行业构建风险共担机制，提升商保支付体系的效率和可持续性；其三，商保目录是连接保险行业和药企的重要纽带，是促成药企参与风险共担的抓手。

　　我国创新药械市场规模持续扩大，2024年估算金额达到1620亿元，同比增长16%，其中，医保基金支付约710亿元占比44%；个人现金支付约786亿元占比49%；商业健康保险支出约124亿元占比7.7%。

　　如果保持近年的增长势头，到2035年我国医药市场规模将超过3.4万亿元，随着创新药械的不断获批、集采仿制药替代等因素，假设创新药械占医药市场规模的比例在未来十年不断提升达到30%左右，则2035年创新药械市场规模将达到1万亿元。我们参考美国、日本等成熟药械市场中患者对医疗服务的自费占比，假设我国个人自费支出占比进一步下降至20%；在医保仍以“保基本”为定位且存量有限的背景下，医保未来对创新药械支付增速保持2023-2024年的增速水平不变，则到2035年，创新药械销售额中医保支付占比将为36%，则商业健康保险对创新药械的支付占比需达到44%，约为4,400亿元。白皮书认为，对于临床价值高、处于其销售生命初期、研发成本还未完全回收的创新药械，商业保险应在未来成为其最大支付方。

　　我国商业健康保险对于创新药械的保障进行了诸多有益的探索，形成了包括普惠保险、百万医疗险、中端医疗险、高端医疗保险，重疾险、带病体特病特药保险等产品在内的完善的产品保障框架，其中惠民保、百万医疗险通过特药目录覆盖院外创新药，支付规模合计约45亿元，占比达37%；重疾险为创新药械提供间接支付，支付规模约58亿元，占比约47%；企业补充医疗险在门急诊及住院责任中也为少量创新药械提供保障，支付规模合计约10亿元，占比约8%；高端医疗险通常不加限定的对所有医疗费用提供保障，对创新药械支付规模合计约1亿元，占比约1%；带病体特病特药保险面向特定患病群体，探索患者、保司及药企共担风险的支付模式，进一步降低患者对创新药械的自费负担，支付规模约9.6亿元，占比约8%。商业健康保险对于创新药械的保障初成体系，可以根据消费者保障需求和支付意愿提供不同层次服务保障。(经济日报记者于泳)